2026 본인부담상한제 환급금 신청 — 소득분위별 상한액과 평균 131만원 받는 법

큰 병원비를 내고 나면 '이 돈, 일부라도 돌려받을 수 없을까' 싶으시죠. 본인부담상한제 덕분에 2025년에 낸 건강보험 병원비가 내 소득별 상한액을 넘었다면 초과분 전액을 돌려받을 수 있어요. 직전 정산 기준 1인당 평균 약 131만원이 지급됐어요.

쉽게 말하면

쉽게 말하면, 건강보험이 적용된 병원비(본인일부부담금 — 창구에서 낸 건강보험 적용 의료비)를 1년 동안 아무리 많이 냈어도 내 소득 수준별 '상한액'까지만 부담하면 되는 제도예요. 상한액을 넘겨 낸 돈은 국민건강보험공단이 이듬해 8월에 정산해 계좌로 돌려줘요.

다만 비급여·선별급여처럼 건강보험이 적용되지 않은 비용은 합산에서 빠지고, 안내문을 받은 날부터 3년이 지나면 환급금을 받을 권리가 소멸시효로 사라져요.

핵심 정보 한눈에

환급액	2025년 상한액(89만~826만원, 요양병원 120일 초과 입원 141만~1,074만원) 초과분 전액 — 2024년 진료분 1인 평균 약 131만원
신청 시기	2026년 8월 하순부터 안내문 순차 발송, 안내문을 받은 날부터 3년 이내 신청
대상	2025년 1~12월 건강보험 본인일부부담금(비급여·선별급여 제외) 합계가 개인별 상한액을 초과한 가입자·피부양자
신청 방법	The건강보험 앱, 공단 홈페이지(www.nhis.or.kr) 환급금 조회/신청, 전화 1577-1000, 팩스·우편·지사 방문
지급	지급신청서 접수일부터 7일 이내 계좌 입금, 지급동의계좌 등록자는 자동 입금

실제 계산 예시 — 얼마나 돌려받나요

① 암 치료로 1,000만원 낸 직장인

6~7분위(2025년 상한액 320만원)인 분이 한 해 건강보험 본인일부부담금으로 1,000만원을 냈다면, 상한액 320만원을 뺀 680만원을 돌려받아요.

② 요양병원에 120일 넘게 입원했다면

같은 6~7분위라도 요양병원 120일 초과 입원자는 전용 상한액 396만원이 적용돼요.

이 경우 604만원이 환급돼요.

③ 내 상한액은 안내문에 적혀 와요

상한액은 전년도 건강보험료 납부 수준(소득 10분위)으로 정해져요.

8월 하순에 오는 안내문에 내 상한액과 환급액이 표시돼요.

나는 환급 대상일까? 30초 확인

2025년 한 해 병원·약국에서 낸 건강보험 본인일부부담금(비급여 제외)이 826만원을 넘었나요?

예 소득분위와 관계없이 무조건 환급 대상이에요. 안내문이 오기 전에도 The건강보험 앱에서 조회돼요.

아니오 내 소득분위 상한액(최저 89만원)을 넘었는지 The건강보험 앱 환급금 조회/신청 메뉴에서 확인해 보세요.

국민건강보험공단에 지급동의계좌(사전 등록 계좌)를 신청해 두었나요?

예 별도 신청 없이 등록된 계좌로 자동 입금돼요. 계좌가 해지되지 않았는지만 확인하면 돼요.

아니오 8월 하순 안내문을 받은 뒤 계좌를 등록(지급 신청)해야 입금돼요.

요양병원에 120일 넘게 입원했나요?

예 일반 상한액 대신 요양병원 전용 상한액(141만~1,074만원)이 적용돼요. 사전급여를 받았다면 차액 248만원이 환수될 수 있어요.

아니오 일반 상한액(89만~826만원) 기준으로 초과분이 계산돼요.

여기까지 확인하셨다면 숨은보험금도 찾아보기도 함께 챙겨 보세요.

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위 버튼으로 이어지는 글에서 더 자세한 기준을 확인하실 수 있어요.

2025년 진료분 소득분위별 상한액 전체 표

일반 기준 — 1분위 89만원, 2~3분위 110만원, 4~5분위 170만원, 6~7분위 320만원, 8분위 437만원, 9분위 525만원, 10분위 826만원. 요양병원 120일 초과 입원 — 1분위 141만원, 2~3분위 178만원, 4~5분위 240만원, 6~7분위 396만원, 8분위 569만원, 9분위 684만원, 10분위 1,074만원. 개인별 상한액은 전년도 건강보험료 납부 수준(소득 10분위)으로 결정되고 매년 물가에 연동해 조정돼요.

사전급여와 사후환급의 차이

사전급여는 같은 요양기관에서 연간 본인일부부담금이 최고상한액(2025년 826만원)을 초과하면 병원이 초과분을 공단에 직접 청구해 환자가 아예 내지 않는 방식이에요. 사후환급은 여러 병·의원과 약국에서 낸 본인일부부담금을 이듬해 합산 정산해 개인별 상한액 초과분을 공단이 환자 계좌로 직접 지급하는 방식이에요. 대부분의 환급 대상자는 사후환급으로 받아요.

준비되셨다면 아래에서 바로 진행하실 수 있어요. 공식 사이트로 연결됩니다.

공단 환급금 조회/신청 바로가기

아래 경로로도 같은 업무를 처리하실 수 있어요.

정부24 초과금 안내 바로가기

화면이 열리지 않으면 로그인 상태를 먼저 확인해 주세요.

신청 방법 — 순서대로 따라 하세요

18월 하순부터 우편·알림톡(전자문서)으로 오는 '본인부담상한액 초과금 지급신청 안내문'에서 내 상한액과 환급액을 확인해요.

2The건강보험 앱에서 간편인증으로 로그인한 뒤 '환급금 조회/신청' 메뉴에서 본인부담상한액 초과금을 선택해요.

3PC라면 공단 홈페이지 → 민원여기요 > 개인민원 > 환급금 조회/신청에서 간편인증 또는 공동인증서로 로그인해요.

4신청 화면에 본인 명의 은행·계좌번호를 입력하고 신청을 완료해요. 접수일부터 7일 이내에 입금돼요.

5인터넷 신청이 어려우면 안내문에 동봉된 지급신청서에 계좌를 적어 팩스·우편으로 보내거나, 전화 1577-1000 또는 가까운 공단 지사 방문으로 신청해요.

6본인 계좌로 받기 어려운 경우에는 수진자 기준 가족관계증명서(상세)·위임장·신분증(치매 등은 진단서 또는 소견서 추가)을 지사에 제출해 직계 존·비속 계좌로 신청해요.

준비서류

필수 서류

본인부담상한액 초과금 지급신청서(안내문에 동봉, 앱·홈페이지 신청 시 화면에서 대체)

본인 명의 입금계좌

신분증(지사 방문 신청 시)

해당자만

수진자 기준 가족관계증명서(상세) — 직계 존·비속 계좌로 받을 때

위임장과 수진자·대리인 신분증 — 가족 등 제3자가 대신 신청할 때

진단서 또는 소견서 — 치매 등으로 본인이 직접 신청하기 어려울 때

상속 관계를 확인할 수 있는 가족관계증명서 등 — 수진자가 사망해 상속인이 신청할 때

놓치기 쉬운 것

안내문을 받은 날부터 3년이 지나면 소멸시효로 권리가 사라져요. 국민건강보험법 제91조에 따라 공단도 지급할 수 없으니 안내문을 받으면 바로 신청하세요.

이사 후 주소가 달라 안내문이 반송되면 본인이 모르는 채 소멸시효가 흘러가요. 안내문이 안 와도 The건강보험 앱이나 홈페이지 환급금 조회/신청 메뉴에서 직접 조회하는 게 확실해요.

환급금은 원칙적으로 수진자 본인 명의 계좌로만 지급돼요. 가족 계좌로 받으려면 가족관계증명서(상세)·위임장 등을 갖춰 지사에 제출해야 해요.

사전급여로 826만원까지만 부담하던 분이 요양병원에 120일 넘게 입원하면 상한액이 1,074만원으로 올라가 이미 감면받은 차액 248만원이 환수될 수 있어요.

비급여·선별급여 진료비는 상한액 계산에 안 들어가요. 병원비 총액이 아니라 영수증의 '급여 본인부담금' 항목으로 판단해야 해요.

자주 묻는 질문

안내문을 못 받았는데 내가 환급 대상인지 어떻게 확인하나요?

The건강보험 앱이나 공단 홈페이지의 환급금 조회/신청 메뉴에서 직접 조회할 수 있어요.

주소 변경으로 안내문이 반송되는 경우가 있어 직접 조회가 더 확실하고, 전화 1577-1000으로도 확인돼요.

신청하면 언제 입금되나요?

지급신청서가 공단에 접수된 날부터 7일 이내에 신청한 본인 명의 계좌로 송금돼요.

지급동의계좌를 미리 등록한 분은 신청 없이 자동으로 입금돼요.

실손보험을 받았는데 본인부담상한제 환급금도 받을 수 있나요?

환급금 자체는 받을 수 있어요.

다만 실손보험 약관상 상한제로 돌려받는 금액은 보험사가 보험금 산정에서 제외하거나 정산을 요구할 수 있으니, 가입한 보험사의 약관과 청구 이력을 함께 확인하는 게 안전해요.

가족이 사망했는데 환급 안내문이 왔어요. 누가 받을 수 있나요?

상속인이 받을 수 있어요. 수진자 기준 가족관계증명서 등 상속 관계를 확인할 수 있는 서류를 공단 지사에 제출하면 상속인 명의 계좌로 지급돼요.

이 경우에도 안내문을 받은 날부터 3년의 소멸시효가 그대로 적용돼요.

올해 2026년에 낸 병원비는 언제 돌려받나요?

사후환급은 매년 이듬해에 정산돼요. 2026년 진료분은 2027년 8월 하순 안내문이 발송되면 같은 방법으로 신청하면 돼요.

같은 병원에서 최고상한액을 넘기면 사전급여로 그해에 바로 감면받을 수도 있어요.